Populations vulnérables

Populations vulnérables

« Demandez au personnel de l’immeuble de faire un suivi auprès des résidents à risque toutes les trois ou quatre heures. » (Cité de Toronto, Heat Alerts and Extreme Heat Alerts (en anglais), 2010)

 

Les alertes de chaleur visant à protéger la santé précisent souvent que certains groupes de personnes sont plus vulnérables à la mortalité et à la morbidité liées au temps chaud, notamment les enfants, les adultes âgés, les personnes isolées socialement et les pauvres. Or, les raisons pour lesquelles on cible ces groupes ne sont pas toujours claires. Puisqu’on peut prévenir la plupart des maladies liées à la chaleur, comprendre qui est vulnérable et pourquoi permet aux praticiens de la santé publique de mieux prioriser les mesures et d’élaborer efficacement des moyens de prévention pour protéger la santé publique.
 
Adultes âgés
 
Une énorme quantité de données probantes indiquent que l’adulte âgé court un risque accru de mortalité par temps chaud.1 Selon des études de recherche, un risque accru de mortalité liée à la chaleur a été établi à divers degrés chez les personnes d’au moins 75 ans2, de 70 ans3 et de 65 ans.4-12
 
Quels sont les changements physiologiques liés au vieillissement qui font courir un risque accru?
 
Le vieillissement est associé à des changements physiologiques qui peuvent augmenter la susceptibilité aux effets nocifs d’une température ambiante élevée. Il réduit le débit cardiaque et la capacité de redistribuer le sang vers la peau et les vaisseaux intestinaux et rénaux.13 Le déclin de la réserve cardiaque et la réduction de la vascularité liée au vieillissement diminuent la capacité d’amener le sang dans les vaisseaux périphériques, ce qui réduit l’efficacité de la dissipation de la chaleur.14 Le vieillissement réduit également le nombre de glandes sudoripares et leur capacité de réaction.15 L’exposition aux ultraviolets depuis la naissance et d’autres facteurs environnementaux contribuent à la diminution de la capacité de réagir des glandes sudoripares.16
 
A-t-on défini clairement l’âge ou l’état de santé qui font qu’on appartient à un groupe à risque de maladie liée à la chaleur?
 
Les renseignements relatifs à l’âge précis où l’adulte âgé subit des changements physiologiques sont rares.17 Des recherches sur la fonction des glandes sudoripares ont suggéré un déclin progressif lié à l’âge.16,18 Toutefois, d’autres recherches ont indiqué que cette fonction décline chez la personne de 70 à 90 ans.19 De plus, les recherches sur la vulnérabilité selon l’âge et la température ne distinguent pas les effets du vieillissement d’autres facteurs de confusion (comme les changements dans la composition corporelle, les maladies chroniques, l’obésité, l’inactivité de l’adulte âgé et les combinaisons de facteurs).17
 
Le risque est-il inhérent ou y a-t-il une combinaison de facteurs concurrents associés au vieillissement?
 
Dans les études épidémiologiques, l’âge peut figurer comme facteur de confusion ou comme modificateur d’effet pour ce qui est du lien entre la température et la mortalité. Selon une étude de cohorte visant des résidents âgés de Rome (Italie) pendant les étés de 2005 à 2007, des mécanismes sous-jacents peuvent influer sur la susceptibilité liée à l’âge.20 Plus précisément, la surmortalité dans le groupe des 65 à 74 ans était associée à une hospitalisation antérieure découlant d’une maladie pulmonaire chronique, alors que la surmortalité dans le groupe d’âge suivant (75 ans et plus) était beaucoup plus élevée chez les femmes et les sujets non mariés.20 En général, ce dernier groupe d’âge était touché davantage par la mortalité; les chercheurs ont suggéré que des facteurs concurrents comme une maladie chronique préexistante, la mauvaise forme physique et des changements dans les réactions physiologiques pouvaient expliquer ce constat.20 À part les facteurs physiques examinés par Schifano et al.20, on associe aussi le vieillissement à certains changements comportementaux et sociaux. Les autres facteurs de confusion importants peuvent comprendre l’isolement social, l’incapacité de prendre soin de soi-même, le fait d’être confiné chez soi, la perte de mobilité, la réduction des activités et la pauvreté. Il faudra effectuer d’autres analyses pour mieux comprendre les raisons de la susceptibilité de l’adulte âgé.
 
Enfants
 
De rares cas de décès d’enfant associés au temps chaud ont été signalés en France (durant les vagues de chaleur de 2003 et de 2006) et au Portugal (pendant les vagues de chaleur de 1981 et de 1991)21. Les recherches examinées indiquent que les enfants de moins de 15 ans11,22 et de cinq ans ou moins5 ainsi que les bébés d’un an ou moins5,23 courent un risque accru de mortalité par temps chaud. On juge souvent l’enfant plus vulnérable aux dangers environnementaux parce qu’il dépend de l’adulte. Toutefois, le contraire peut aussi être vrai : l’enfant dont on s’occupe bien peut être protégé des dangers.
 
Par rapport à l’adulte, on estime depuis longtemps que l’enfant est plus vulnérable physiologiquement aux maladies liées à la fois à la chaleur et à l’activité physique.24 Les raisons suggérées comprennent son ratio surface-masse corporelle plus élevé, sa réaction atténuée à la soif, sa production supérieure de chaleur métabolique par kilogramme de masse corporelle et son débit cardiaque inférieur.24 Cependant, Rowland25 mentionne que si l’on tient compte de l’intensité relative de l’exercice, les recherches n’indiquent aucune différence entre l’enfant et l’adulte sur le plan de la dissipation de la chaleur par thermorégulation. Rowland25 suggère que le risque accru de maladie liée à la chaleur chez le bébé et le jeune enfant de moins de quatre ans s’explique probablement par des facteurs de dépendance et des maladies préexistantes.
 
Des rapports anecdotiques et les médias décrivent des décès d’enfants laissés dans des voitures stationnées par temps chaud.26,27 La température à l’intérieur d’un véhicule peut augmenter rapidement et devenir très chaude, même si la température extérieure est modérée (surtout si le véhicule est stationné au soleil).28-30 McLaren et al.28 signalent que de 1998 à 2002 aux États-Unis, 29 enfants en moyenne sont morts de cette façon chaque année. De telles données ne sont pas disponibles au Canada. Krous et al.31 ont examiné des cas de décès de bébés et d’enfants liés à la chaleur dans des véhicules et des lits aux États-Unis et en Australie. Les chercheurs ont décrit des situations rares où de jeunes enfants avaient été laissés dans des véhicules parce qu’ils dormaient, qu’on les avait oubliés ou qu’on présumait erronément qu’ils pouvaient sortir du véhicule sans aide.31 D’autres cas de décès touchaient des enfants qui étaient entrés dans un véhicule à l’insu des parents et étaient restés pris, étaient devenus désorientés ou s’étaient endormis.31 Les chercheurs ont aussi décrit de rares cas de décès de bébés liés à la chaleur. En général, le bébé risque davantage de mourir de chaleur dans la chambre à coucher en raison de son taux métabolique et de son incapacité d’enlever les vêtements ou les couvertures excédentaires.31
 
Adultes de moins de 65 ans
 
Les recherches indiquent que l’adulte de moins de 65 ans peut aussi courir un risque de mortalité liée à la température. Gouveia et al.11 ont déterminé qu’à Sao Paulo (Brésil), bien que l’augmentation la plus importante du risque de mortalité liée à la température a été observée chez les moins de 15 ans et les plus de 65 ans, on a également observé des augmentations relatives du risque dans le groupe des 15 à 64 ans. Selon une analyse préliminaire de la mortalité liée aux épisodes de chaleur en Colombie-Britannique, l’augmentation proportionnelle la plus importante de la mortalité a été observée dans le groupe des 45 à 64 ans.32
 
Une enquête sur les décès liés à la chaleur (y compris ceux à l’égard desquels on a précisé l’hyperthermie comme facteur contributif ou cause sous-jacente) menée aux États-Unis de 1993 à 2003 a conclu que 7 % des décès touchaient des enfants de moins de 15 ans, que 53 % touchaient des personnes de 15 à 64 ans et que 40 % touchaient les personnes de plus de 65 ans.33 Les décès liés à la chaleur représentaient un fardeau considérable en années potentielles de vie perdues, puisque 60 % des décès touchaient les moins de 65 ans. La majorité des décès dans le groupe des 15 à 64 ans survenaient chez les hommes.33 Les explications possibles, y compris l’exposition à la chaleur durant le travail extérieur ou un niveau élevé d’activité physique, exigent d’autres recherches.
 
Des recherches menées aux États-Unis ont établi que les maladies cardiovasculaires étaient précisées comme causes sous-jacentes des décès dans la majorité (57 %) des cas où l’hyperthermie était un facteur contributif.33 Environ 70 % de ces décès cardiovasculaires liés à la chaleur touchaient des personnes atteintes d’une cardiopathie ischémique chronique.33 Le risque de maladie cardiovasculaire augmente avec l’âge et touche particulièrement l’homme de plus 45 ans et la femme de plus de 55 ans.34 Le risque de mortalité liée à la chaleur chez les personnes de divers groupes d’âge qui sont atteintes d’une maladie cardiovasculaire exige des recherches plus poussées.
 
Personnes vivant dans la pauvreté
 
Les données probantes concernant le lien entre le statut socioéconomique faible et la mortalité associée à la chaleur sont variables. Selon des recherches menées aux États-Unis, la mortalité est plus élevée chez les personnes ayant un tel statut par rapport à celles qui ont niveau socioéconomique plus élevé.35-37 Toutefois, d’autres recherches effectuées à Barcelone38, en Italie39 et en Amérique latine6,11 n’ont établi qu’un faible lien ou aucun lien entre le statut socioéconomique et la mortalité liée à la chaleur.
 
Les mécanismes du risque accru de mortalité qu’on observe chez les personnes au statut socioéconomique faible ne sont pas bien examinés dans la documentation sur le temps chaud. Il se peut que la personne pauvre n’ait pas les connaissances, les moyens ou la possibilité de prendre des mesures pour protéger sa santé. Par exemple, on a établi que l’utilisation d’un climatiseur protège la santé pendant les vagues de chaleur. Toutefois, l’absence de climatiseur a été clairement associée à la pauvreté aux États-Unis.9,35,40 La personne au statut socioéconomique faible a aussi plus fréquemment une maladie chronique ou un autre facteur augmentant son risque en cas d’épisode de chaleur.21 En outre, elle habite plus souvent un logement de mauvaise qualité (sans fenêtre ni isolant) ou une tour d’habitation qui l’expose davantage à la chaleur.40 On a également suggéré que la personne au statut socioéconomique faible peut éviter d’ouvrir les fenêtres ou d’utiliser une porte moustiquaire parce qu’elle craint pour sa sécurité dans son quartier.41
 
Rey et al.42 ont tenté de préciser le lien entre le statut socioéconomique, l’hétérogénéité spatiale de l’exposition à la chaleur et la mortalité liée à la chaleur. Les chercheurs ont conclu que les secteurs plus populeux de Paris subissaient une exposition plus extrême à la chaleur. Quant aux secteurs plus exposés à la chaleur, la surmortalité était deux fois plus élevée dans les plus défavorisés que dans les moins défavorisés. Ils n’ont observé aucun lien entre l’exposition à la chaleur et la défavorisation dans les secteurs moins exposés, ni dans ceux où le niveau de défavorisation était moins hétérogène. Ces résultats montrent qu’en cas d’exposition à une chaleur extrême (comme pendant une vague de chaleur), la défavorisation à l’échelle régionale peut être associée à une mortalité accrue.
 
Personnes isolées socialement
 
Selon une analyse sociale de la vague de chaleur de 1995 à Chicago, la mortalité liée à la chaleur a touché surtout les hommes âgés isolés socialement.41 Des études cas-témoins sur les vagues de chaleur de 1995 et de 1999 à Chicago ont révélé que les personnes vivant seules et qui ne quittaient pas leur domicile quotidiennement couraient un risque accru de mortalité liée à la chaleur.40,43 Cependant, le fait de vivre seul n’influait pas sur le risque de décès lié à la chaleur à Modena (Italie)44 ni en Angleterre et au pays de Galles.9 Il faudra faire d’autres recherches pour mieux comprendre les variables associées au contexte, y compris le réseautage social et les tendances comportementales liées à l’isolement social, qui peuvent accroître la vulnérabilité.
 
Il peut être difficile de mesurer les aspects de l’isolement social. Certains chercheurs ont examiné l’état matrimonial comme indicateur de l’isolement social. Stafoggia et al.39 ainsi que Fouillet et al.45 ont conclu que le mariage réduisait le risque de mortalité liée à la chaleur en Italie et en France. Les recherches révèlent des éléments sociaux sous-jacents associés au sexe : une étude menée à Paris a établi que le risque de mortalité liée à la chaleur est plus élevé chez l’homme non marié, mais non chez la femme non mariée.46
 
La vulnérabilité varie-t-elle selon le sexe?
 
La majorité des recherches sur les vagues de chaleur en Europe ont établi que la femme court un risque accru, que ce soit de façon relative ou absolue, de mortalité liée à la chaleur.21 Selon une analyse sociale de la vague de chaleur de 2003 à Paris, les femmes âgées étaient particulièrement vulnérables en raison de l’isolement social et de la pauvreté (p. ex., le fait de vivre seule dans un petit appartement d’une tour d’habitation urbaine), et elles étaient donc plus exposées à la chaleur.47 D’autres recherches ont établi que la femme est plus susceptible physiologiquement de souffrir d’une maladie liée à la chaleur en raison de ses réactions de thermorégulation.48,49 Toutefois, des données probantes des États-Unis indiquent que l’homme est touché plus fréquemment par la mortalité liée à la chaleur.33,50 Le niveau d’activité physique plus élevé chez l’Américain en âge de travailler peut augmenter sa vulnérabilité.33 De plus, la vulnérabilité peut être associée à un plus grand isolement social.41 Vu la variabilité des résultats selon les diverses populations, il se peut que des facteurs sociaux et contextuels influent sur la mortalité et la morbidité. Les facteurs sociaux liés au sexe (p. ex., niveau d’isolement, état matrimonial) et au comportement (p. ex., activité physique) sont des déterminants importants du risque de mortalité liée à la chaleur.21
 
Protection des populations vulnérables
 
On peut prévenir la morbidité et la mortalité liées à la chaleur.51 Par exemple, on peut appliquer des mesures d’urgence et d’intervention communautaire quand les conditions météorologiques sont nocives. Les interventions les plus efficaces sont adaptées à leurs groupes-cibles, soit les populations les plus vulnérables.52 L’identification et l’examen des attributs des groupes démographiques les plus à risque constituent la première étape de l’élaboration d’interventions appropriées. Il faudra d’autres recherches pour analyser la capacité des interventions ciblées de réduire la morbidité et la mortalité en cas de chaleur extrême.
 
Résumé
 
Des études d’observation, des enquêtes portant sur des cas individuels et des expériences physiologiques indiquent que certains groupes démographiques sont vulnérables aux maladies et à la mortalité liées à la chaleur. La détermination des attributs de ces populations est la première étape à franchir pour adapter les stratégies visant à prévenir la mortalité et la morbidité liées à la chaleur. Pour résumer :
  • Le vieillissement est associé à plusieurs facteurs qui augmentent la vulnérabilité aux maladies et au décès liés à la chaleur, notamment : des changements physiologiques, la présence d’une maladie chronique, l’utilisation de certains médicaments, la mauvaise forme physique, la mobilité réduite, la vulnérabilité socioéconomique, l’isolement social et l’incapacité de prendre soin de soi-même.
  • Les décès d’enfants liés à la chaleur sont rares et sont souvent associés à des facteurs de dépendance.
  • Des études d’observation suggèrent que la personne de moins de 65 ans peut courir un risque de maladie liée à la chaleur si elle a une maladie chronique et s’expose davantage à la chaleur pendant une activité physique ou un travail extérieur. Des recherches et des examens plus poussés sont nécessaires.
  • Les données probantes sur le lien entre les maladies liées à la chaleur et le statut socioéconomique sont variables. Des enquêtes récentes indiquent un lien entre la mortalité liée à la chaleur et la défavorisation dans les secteurs exposés à une chaleur extrême.
  • Il est difficile d’évaluer le lien entre les maladies liées à la chaleur et l’isolement social. Les aspects de l’isolement social varient selon le contexte et sont difficiles à mesurer.
  • La vulnérabilité associée au sexe est contextuelle et liée à des facteurs comportementaux (p. ex., activité physique) et sociaux (p. ex., niveau d’isolement, état matrimonial, statut socioéconomique).
Questions et lacunes
  1. Les adultes âgés en bonne santé courent-ils un risque en cas d’épisode de chaleur?
  2. Quels mécanismes augmentent la vulnérabilité de la personne au statut socioéconomique faible ou isolée socialement?
  3. Qu’est-ce qui explique la mortalité proportionnellement élevée des hommes aux États-Unis?
  4. Quelles sont les différences liées au sexe et aux hormones dans les changements de la thermorégulation associés au vieillissement?
  5. En cas d’épisode de chaleur extrême, quelles interventions sont les plus efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité parmi des groupes vulnérables donnés?
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Octobre 2010

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