Introduction

Depuis le début de la pandémie de COVID-19, les immeubles à logements sèment l’inquiétude, à la fois chez leurs occupants et chez les professionnels de la santé publique. Bien qu’ils diffèrent d’autres milieux – leurs occupants ont leur salle de bain et leur cuisine, et peuvent (en théorie) limiter leurs interactions plus efficacement que ceux d’autres milieux d’hébergement collectifs (dortoirs, refuges, camps, etc.) –, les interactions dans les aires communes (ascenseurs, escaliers, salles de lavages) demeurent difficiles à éviter. Ainsi, les associations de propriétaires et les gestionnaires de propriété ont appliqué les mesures de santé publique aux immeubles à logement, notamment le nettoyage et la désinfection accrus des surfaces fréquemment touchées, la restriction du nombre de personnes dans les ascenseurs et les salles de lavage et la fermeture d’installations collectives (salles de jeu¹), ainsi que l’obligation du port du masque et la restriction du nombre de personnes dans les rassemblements privés, comme l’ont exigé les gouvernements provinciaux.

Jusqu’à présent, ces mesures semblent avoir été largement efficaces pour prévenir les flambées dans les immeubles à logements; en effet, la santé publique n’a pas éprouvé de problèmes de la même ampleur dans ce milieu que dans les hébergements collectifs ou les établissements de soins de longue durée. La transmission par contact étroit, le plus souvent dans un même ménage, demeure le principal vecteur de propagation de la COVID-19². Toutefois, avec le temps, les médias et les publications scientifiques ont rapporté un certain nombre de flambées sans contact étroit dans des immeubles à logements, ce qui laisse supposer une source de transmission indirecte ou environnementale potentielle.

Cette revue avait pour objectif de survoler la documentation pour recenser les flambées dans les immeubles à logements susceptibles d’avoir impliqué une transmission indirecte ou environnementale, et d’examiner les enquêtes sur les sources de transmission et les résultats obtenus. Le présent document vise à aider les professionnels de la santé publique : 1) à mieux comprendre en quoi les systèmes des immeubles peuvent contribuer (ou non) à la transmission de SRAS-CoV-2; 2) à prendre connaissance des analyses environnementales ou autres qui s’ajoutent à une enquête épidémiologique en profondeur lorsqu’une transmission indirecte est suspectée; et 3) à communiquer plus efficacement les risques relatifs de transmission indirecte dans les immeubles à logements.

Méthodologie de recherche documentaire

Dans le cadre de cette revue, une « flambée dans un immeuble à logements » correspond à une situation où le SRAS-CoV-2 semble s’être propagé parmi les occupants sans contact étroit, soit un contact ou une interaction physique de 15 minutes (dans une fenêtre de 24 heures) dans un rayon de deux mètres sans équipement de protection individuelle³. La transmission sans contact étroit est aussi appelée transmission environnementale ou transmission indirecte.

La recherche ne s’est pas limitée aux immeubles résidentiels; nous avons également tenu compte des hôtels de quarantaine, car comme ils servent à isoler les occupants les uns des autres, il y a (probablement) très peu d’interactions entre leurs occupants et le personnel. Les hôtels, les résidences étudiantes et les logements avec assistance ont été exclus, car bien que les occupants aient leur propre chambre, ils n’y sont pas isolés et peuvent entrer en contact avec d’autres personnes, notamment dans des installations collectives récréatives, dans le cadre de programmes sociaux ou avec des préposés aux soins.

Deux organismes (Santé publique Ontario et le CCNSE) ont uni leurs forces pour recueillir les données probantes de cette revue rapide. En bref, la revue est consacrée aux flambées de SRAS-CoV-2 dans les immeubles à logements de janvier 2020 à mars 2021; cependant, des publications parallèles (c.-à-d., sur d’autres flambées de coronavirus dans des immeubles à logements) ont été considérées sur une période allant de 1946 à février 2021. Seuls les documents rédigés en anglais ont été retenus. Les renseignements détaillés de la recherche documentaire sont disponibles sur demande.

Flambées documentées dans les immeubles à logements et fiabilité des données probantes

Seules quatre flambées impliquant potentiellement une transmission indirecte de SRAS-CoV-2 dans des immeubles à logements ont été mises au jour par cette recherche documentaire (tableau 1). Parmi elles, un cas seulement, étudié par l’équipe de M. Kang⁴ ainsi que par celle de G. Lin⁵, était étayé par des données probantes permettant d’exclure une transmission de personne à personne et cadre avec le mode de transmission indirecte proposé. Les données probantes des trois autres cas sont peu concluantes : elles ne permettent ni de confirmer la voie d’exposition ni d’exclure les autres voies. Trois de ces études ont été effectuées à Guangzhou, en Chine, où se trouvent le Guangzhou Center for Disease Control and Prevention et le Guangdong Provincial Center for Disease Control and Prevention. Cette proximité de l’expertise est révélatrice; il s’agit souvent d’un facteur déterminant de l’exhaustivité d’une enquête sur un cas.

Plusieurs flambées dans des immeubles à logements ont été relayées par les médias (tableau 2). Leur description n’est toutefois pas assez détaillée pour permettre d’attribuer la transmission à un défaut de l’immeuble ou à des interactions ou des contacts directs entre les occupants, à l’intérieur ou à l’extérieur de l’immeuble (si les résidents fréquentent le même milieu de travail ou lieu de culte). Le présent document ne traitera pas de ce sujet plus en profondeur.

Causes probables de flambées dans des immeubles à logements

Espaces clos et surfaces fréquemment touchées. Aux tableaux 1 et 2, les causes les plus couramment invoquées pour expliquer les flambées dans des immeubles à logements sont la transmission par aérosols dans des espaces communs clos et la transmission par vecteur passif sur des surfaces fréquemment touchées. Malheureusement, ces deux facteurs vont souvent de pair; les ascenseurs, les salles de lavage et les escaliers comportent des surfaces et des boutons fréquemment touchés. Or, la transmission dans les espaces communs est souvent difficile à étudier, car il est peu probable que les gens se rappellent leurs mouvements à la minute près. De plus, les aires communes sont fréquemment nettoyées, surtout lorsqu’une flambée est déclarée, éliminant du même coup les traces de virus. Une stratégie envisageable est de faire des prélèvements sur des surfaces moins touchées et souvent moins nettoyées (comme les murs des ascenseurs plutôt que les boutons), où des aérosols pourraient s’être déposés⁶.

Les indices pointant vers l’implication d’un ascenseur spécifique sont les suivants : 1) partage de l’ascenseur par les personnes infectées, portant un masque ou non; 2) concentration des cas sur des étages ou dans des sections de l’immeuble desservies par le même ascenseur (contact des mêmes boutons ou échange de particules respiratoires); ou 3) distribution aléatoire des cas, mais fréquence plus élevée dans les étages supérieurs de l’immeuble (risques de transmission plus élevés lorsque les occupants empruntent l’ascenseur plus longtemps). À cet égard, l’animation utile de T. Dbouk et D. Drikakis montre la rapidité avec laquelle les gouttelettes sont projetées dans une cabine d’ascenseur, et donc qu’emprunter un ascenseur avec d’autres sans masque se traduit par un certain degré d’exposition⁷.

Des études sur les flambées dans des immeubles à logements figurant au tableau 1, deux attribuent les cas à la transmission dans les ascenseurs. J. Liu et son équipe⁸ ont fait une enquête sur une grappe de 71 cas. D’abord constatée dans un hôpital en avril 2020; la flambée a ensuite été attribuée à un immeuble à logements⁸. Un séquençage du génome a révélé que la souche à l’origine de l’éclosion ne faisait pas partie des souches en circulation en Chine. Cependant, l’immeuble abritait également une femme de retour d’un voyage aux États-Unis en mars. Bien qu’elle ait fait une quarantaine seule et ait passé deux tests de dépistage négatifs durant sa quarantaine, des analyses sérologiques subséquentes ont révélé qu’elle avait été infectée par le SRAS-CoV-2. Le seul contact indirect entre elle et la première personne infectée de la grande grappe était l’ascenseur qu’ils empruntaient habituellement. L’heure et la date de l’exposition n’ont pas été déterminées et il est difficile d’établir si un prélèvement de la voyageuse a été obtenu pour confirmer par séquençage qu’elle était bien le premier case.

Dans la deuxième étude, C. Xie et ses collègues⁹ ont trouvé un lien entre l’infection de deux ménages et l’utilisation d’un ascenseur. À une occasion, le cas index du premier ménage infecté est entré dans l’ascenseur et s’est mouché dans ses mains avant d’appuyer sur le bouton de son étage. Moins de deux minutes après son départ, une personne du même étage est entrée dans l’ascenseur, a touché le même bouton, puis a nettoyé ses dents avec un cure-dents. Personne d’autre n’a utilisé l’ascenseur dans l’intervalle de deux minutes. L’étude ne précise pas comment les auteurs ont pu établir une chronologie aussi précise, mais ils pourraient avoir eu recours aux caméras de sécurité de l’ascenseur. Comme seuls 24 ménages sur les 40 de l’immeuble ont subi des tests de dépistage, il n’est pas possible d’exclure d’autres sources d’exposition dans l’immeuble (ou la communauté). De plus, les auteurs n’ont pas pu étudier la possibilité que les particules respiratoires expulsées lorsque le premier occupant se mouchait aient été à l’origine de l’infection du deuxième occupant.
 

Défectuosité des systèmes de ventilation. La ventilation correspond à l’échange intentionnel d’air confiné avec de l’air (que l’on présume) plus pur. Elle peut être passive (ventilation naturelle) ou utiliser des ventilateurs qui font passer l’air dans des tuyaux (ventilation mécanique ou système de chauffage, de ventilation et de climatisation). Dans des conditions normales, les systèmes de chauffage, de ventilation et de climatisation (CVC) favorisent la santé des occupants et leur procurent du confort en échangeant l’air confiné de l’intérieur avec de l’air frais de l’extérieur sans provoquer de courants d’air apparents, d’accumulation d’humidité ou d’inconfort dû à la température. Conçus pour le confort, ils ont également des bienfaits pour la santé, car ils diminuent la concentration de polluants à l’intérieur, y compris de bioaérosols¹⁰. À cet égard, une étude récente a montré qu’il y a bien moins d’infections aiguës des voies respiratoires dans les dortoirs équipés de ventilation mécanique qui apporte de l’air provenant exclusivement de l’extérieur que dans les dortoirs qui n’en sont pas équipés (infiltration passive seulement)¹¹.

Or, lors de la pandémie, les systèmes de CVC ont été considérés comme une source possible de contamination plutôt que comme un moyen d’atténuer les risques de transmission¹². Deux problèmes importants ont été soulevés. Il y a d’abord l’utilisation d’air recirculé. Élément essentiel de certains systèmes de CVC – le réchauffement ou le refroidissement constant d’air de l’extérieur est souvent trop coûteux ou va au-delà des spécifications – il suscite des craintes; l’air confiné transportant un aérosol viral pourrait être aspiré d’une pièce et recraché dans une autre pièce connectée au même appareil, puis y propager le virus si ce dernier n’était pas filtré ou éliminé par un purificateur d’air. Jusqu’à maintenant, rien ne prouve que les systèmes de CVC faciliteraient la transmission d’une telle façon. Le SRAS-CoV-2 a parfois été détecté dans des filtres et des tuyaux^13-15, soit l’endroit où l’on s’attendrait à trouver un virus qui aurait été évacué d’une pièce. Cependant, il n’existe (actuellement) aucune preuve de transmission entre différentes pièces ou zones d’un immeuble par les tuyaux d’un système de CVC.

La deuxième inquiétude concerne le nombre d’échanges d’air nécessaires pour prévenir la transmission virale. Si trop peu d’échanges et d’air frais risquent de ne pas suffire à évacuer l’air d’une seule pièce, trop d’échanges d’air risquent soit d’accélérer la distribution ou le mélange de particules respiratoires dans une seule pièce, soit d’augmenter leur présence dans des pièces communicantes, au moins à court terme¹⁶. En effet, il existe maintenant plusieurs exemples répertoriés où le manque d’air frais, les courants d’air provoqués par des appareils ou une combinaison des deux sembleraient avoir entraîné une transmission par aérosols de SRAS-CoV-2 entre des personnes dans une même pièce^17-20.

Mais les systèmes de CVC peuvent-ils favoriser la transmission dans les immeubles à logements? Ces immeubles sont conçus de manière à ce que l’air ne circule pas entre les logements, ce qui sert à éviter la propagation d’odeurs et de fumée en cas d’incendie. Ainsi, un système de CVC fonctionnel se révèle un outil de prévention de la transmission efficace plutôt qu’un vecteur de contamination croisée. Cependant, rien ne garantit que le système de CVC d’un immeuble fonctionne bien; un tel système nécessite un entretien régulier et il est communément admis qu’une grande part du vieux parc d’immeubles à logements du Canada, qui dépend de ce qu’on appelle un système de pressurisation des couloirs, serait trop peu ventilée²¹. Une circulation d’air insuffisante dans et entre les logements augmente le risque de problèmes découlant d’une circulation d’air accidentelle et de transfert de contaminants (prochaine section).

Outre dans les immeubles à logements, il y a peu d’endroits où les systèmes de CVC pourraient avoir contribué à une flambée. F. Chirico et ses collègues²² ont étudié 14 cas en Asie impliquant ces systèmes au cours desquels la transmission par aérosols de SRAS-CoV-1, de SRMO ou de SRAS-CoV-2 se serait produite dans des hôpitaux, des lieux de travail, des restaurants ou d’autres milieux partagés. Parmi ces cas, les auteurs en ont cerné six qui semblent appuyés par des données probantes. Il est également à noter que lorsque la ventilation est en cause, le problème est généralement le débalancement ou le débit d’air du système de CVC qui transporte le virus aux personnes dans la même pièce, et non par les tuyaux à d’autres endroits^{23, 24}. D’autres n’impliquaient pas de système de CVC, mais plutôt un fort courant d’air directionnel engendré par des climatiseurs autonomes sans prise d’air frais^17, 18. Ainsi, même si les systèmes de CVC ont possiblement un rôle limité à jouer dans les flambées à l’extérieur des immeubles à logements, ce rôle demeure mal compris et probablement peu fréquent.

Fuites d’air ou courants d’air non intentionnels. Dans un immeuble, la capacité de contenir des particules respiratoires ou d’autres polluants à l’intérieur d’un logement dépend de la circulation de l’air, qui doit aller des endroits où l’air est pur vers ceux où l’air l’est moins, généralement par un système de CVC. Cependant, d’autres forces naturelles à l’œuvre dans un immeuble à logements peuvent provoquer des courants d’air imprévisibles et des fuites vers les autres logements^21,25,26. La première, l’effet de cheminée, survient lorsque l’air chaud monte à l’intérieur de l’immeuble et provoque une aspiration de l’air de l’enveloppe des parties inférieures de l’immeuble vers les étages supérieurs. La deuxième est le vent, qui, lorsqu’il souffle sur un immeuble, peut générer une pression positive sur la face exposée au vent et une pression négative sur la face abritée, ce qui provoque un courant horizontal à l’intérieur et des courants turbulents ascendants et descendants à l’extérieur de l’immeuble²⁷.

De plus en plus de recherches décrivent l’influence du vent, de la température intérieure et extérieure, ainsi que de la flottabilité ou de l’effet de cheminée sur la transmission de la maladie en reliant les masses d’air partagées par les occupants de différents logements. Ces travaux, principalement basés sur des tests de gaz traceurs et des modélisations, montrent les innombrables façons dont l’air peut sortir d’un immeuble et rentrer dans un autre par une fenêtre ou une brèche, verticalement²⁷ ou horizontalement²⁸. En plus de comporter des risques de propagation de maladies, cette perméabilité a des effets sur la fuite d’autres polluants (fumée secondaire) ainsi que sur le confort thermique et l’efficacité énergétique²¹. Les systèmes de ventilation mécanique, lorsqu’il y en a, visent à contrer ces forces naturelles avec des ventilateurs et des tuyaux pour faire circuler l’air au bon endroit. Toutefois, l’état actuel de la ventilation à un moment précis, qui dépend de ces forces naturelles et artificielles conjuguées, peut changer d’heure en heure²⁵.

Plusieurs indices laissent présager une transmission liée à une circulation d’air accidentelle : 1) concentration des cas sur un même étage; 2) localisation du cas index du côté du bâtiment exposé au vent et des grappes du côté abrité; et 3) distribution des cas à la verticale d’un côté du bâtiment où les fenêtres sont généralement ouvertes (distribution verticale en cascade causée par l’effet de cheminée)²⁷.

Cette recherche a permis de relever une étude où l’inversement inattendu du courant d’un puits de ventilation naturel (ne faisant pas partie d’un système de CVC) pourrait avoir entraîné une transmission dans un immeuble à logements. S. E. Hwang et ses collèges²⁹ ont analysé une flambée où l’ensemble des 10 cas formaient une concentration de deux colonnes adjacentes : une de deux logements et l’autre de cinq. Dans chacune d’entre elles, les logements communiquaient soit à l’horizontale par un mur mitoyen ou à la verticale par un puits de ventilation donnant sur les salles de bain de chaque logement. Comme les salles de bain n’étaient pas munies de ventilateur d’extraction, la circulation de l’air dans le puits de ventilation était passive. Le puits ne semblait pas relié à une toilette. Les auteurs ont postulé que les particules infectieuses ont passé d’une salle de bain à l’autre par effet de cheminée. De plus, la chaleur intense à l’extérieur pourrait avoir provoqué une inversion de l’effet de cheminée (courant vers le bas), propageant le virus vers les étages inférieurs.

Même si l’image des sept ménages infectés formant deux colonnes verticales d’appartements reliées par un puits de ventilation dans les salles de bains est frappante, l’étude dispose de peu de données, outre une recension des cas, pour confirmer ses hypothèses (p. ex., analyse du débit d’air ou séquençage génomique pour lier les cas). D’autres analyses auraient permis d’appuyer une transmission indirecte par le puits de ventilation, surtout étant donné qu’on ne connaît pas l’exposition des résidents à l’extérieur de l’immeuble. Malgré tout, l’événement montre bien en quoi la recension de cas dans un immeuble peut souligner la nécessité de procéder à des analyses environnementales en plus de l’enquête épidémiologique de base.

Défectuosité des colonnes de plomberie. Depuis la découverte de SRAS-CoV-2 dans des écouvillons anaux et des prélèvements fécaux³⁰, ainsi que la publication de données parcellaires sur l’échantillonnage de l’air d’une toilette mobile dans un hôpital³¹, certains se sont interrogés sur la possibilité de transmission respiratoire des matières fécales en aérosol. Bien que cette inquiétude touche principalement les toilettes publiques et la projection d’un nuage de gouttelettes³², la transmission de matières fécales contaminées par fuite d’air circulant par la plomberie entre les logements est également envisagée. Le principal indice d’un tel événement serait que tous les logements infectés (plus précisément, les toilettes) seraient reliés verticalement par une colonne de plomberie.

La colonne de plomberie désigne le réseau de tuyaux d’évacuation et de ventilation qui s’étend verticalement à l’intérieur du bâtiment. À configuration variable, elle se compose habituellement d’une ou deux colonnes de renvoi ou de vidange collectant les eaux noires et les eaux grises, qui se raccordent à une « colonne de ventilation » remplie d’air. Cette dernière sert à la fois à évacuer les odeurs et à égaliser la pression entre la plomberie et l’environnement extérieur afin que de permettre une circulation fluide et silencieuse dans les colonnes de renvoi et de vidange. Bien que les colonnes de plomberie relient verticalement les logements superposés, les colonnes et la plomberie qui y est raccordée sont conçues pour que les gaz et les odeurs ne puissent pas recirculer à l’intérieur des logements (p. ex., par des siphons remplis d’eau ou d’autres mécanismes). Toutefois, une contamination croisée peut se produire si la plomberie a été modifiée ou si les siphons sont asséchés.

L’exemple le plus connu de ce phénomène est celui de la flambée de SRAS-CoV-1 à Amoy Gardens (Hong Kong, 2003) : des matières fécales en aérosols aspirées par une plomberie modifiée (propulsées par un ventilateur d’extraction ultrapuissant), puis expulsées du logement et transportées par le vent avaient infecté les habitants d’une tour d’habitation à proximité³³. En tout, 321 personnes ont été contaminées et 42 sont décédées. Il faut toutefois noter que cet incident repose sur une combinaison précise de facteurs et que son mécanisme exact demeure sujet à débat³⁴. Il s’agit tout de même d’un bon exemple de transmission opportuniste d’agent respiratoire des matières fécales aux voies respiratoires par la plomberie.

Pendant la pandémie de COVID-19, l’équipe de M. Kang⁴ et celle de G. Lin⁵ se sont servies d’une combinaison d’analyses du débit d’air, d’analyses météorologiques, de tests avec des gaz traceurs et de modélisation numérique en mécanique des fluides pour étudier séparément la même flambée dans un grand immeuble à logements de 29 étages à Guangzhou, en Chine. Ensemble, les deux études ont indiqué que le virus déposé dans la toilette s’est dispersé en aérosol dans la colonne de renvoi (en raison de l’agitation de la chasse d’eau), puis s’est répandu vers les étages supérieurs par la colonne de renvoi ou par des jonctions fautives dans la colonne de ventilation. L’aérosol viral a ensuite été aspiré dans les salles de bain de l’étage supérieur par des siphons non scellés, qui, selon les données d’enquête, étaient généralement secs. La circulation dans le siphon était facilitée à la fois par la pression négative dans les salles de bain sous l’effet du vent ainsi que par le blocage de l’air causé par une modification inappropriée de l’ouverture de la colonne de ventilation sur le toit de l’immeuble. Bien que l’étude publiée n’ait pas isolé de virus viable sous forme d’aérosols en circulation dans les tuyaux (ce qui est extrêmement improbable après le retrait des cas infectés), elle a fourni des données probantes fiables montrant que l’air pouvait circuler entre les salles de bain. Le séquençage du gène S de SRAS-CoV-2 suggère que les trois logements étaient infectés par la même souche.

Les données probantes suggèrent que le SRAS-CoV-2 pourrait se transmettre par des colonnes de plomberie lorsque les conditions favorables sont réunies. Mais quelle est la probabilité qu’un tel phénomène se produise? K.-W. Shi et ses collègues³⁵ ont utilisé les données de la flambée d’Amoy Gardens et de la pandémie actuelle pour effectuer une évaluation quantitative microbienne des risques de transmission par aérosols fécaux. Leur modèle tenait compte de deux expositions : l’utilisation d’une salle de bain où une personne infectée venait de tirer la chasse d’eau et l’exposition à des matières fécales en aérosols d’un autre logement par une brèche dans les colonnes de plomberie. Le modèle a révélé que le risque de contracter la COVID-19 après une seule journée d’exposition était très extrêmement faible dans les deux cas : 1,11 x 10⁻¹⁰ pour l’exposition à une projection de particules d’une toilette et 3,52 x 10⁻¹¹ pour l’exposition causée par une défectuosité dans la plomberie. Cependant, leur modèle ne rendait compte que de l’exposition durant une journée et comportait d’autres problèmes d’estimation de l’exposition aux aérosols fécaux.

Stratégies d’enquête sur la transmission indirecte

Les études figurant dans cette revue utilisent plusieurs stratégies et analyses environnementales pour enquêter sur les voies de transmission indirectes. Toutefois, ces analyses ne se substituent pas à une enquête épidémiologique; elles seront plutôt utiles si, une fois l’enquête terminée, des lacunes ou autres anomalies subsistent dans la chaîne de transmission.

Cartographie des ménages infectés. Le manque d’étanchéité entre les logements permet de déterminer s’il faut élargir l’enquête épidémiologique pour inclure la transmission indirecte ou environnementale. La cartographie des ménages infectés – les infrastructures matérielles (colonnes de plomberie, conduites d’aération, fenêtres ouvertes adjacentes), ainsi que leur situation dans l’espace (hauteur verticale, direction du vent, chaleur incidente) – est très révélatrice des voies de transmission possibles.

Cependant, il est parfois difficile de déterminer comment les logements communiquent sans plan de l’immeuble ni expertise pour les interpréter. Les évaluateurs spécialisés de cet article suggèrent de faire appel à un expert en la matière pour interpréter les schémas, faire une inspection visuelle de l’immeuble et signaler les problèmes possibles (modifications à la conception d’origine, présence de défectuosités ou de brèches susceptibles de laisser passer l’air, état général de délabrement, etc.). Ce type d’inspection préliminaire est utile pour évaluer la nécessité de procéder à des analyses structurelles plus poussées de l’immeuble.

Enquête épidémiologique. L’une des principales préoccupations concernant les flambées attribuées à une transmission indirecte est que l’enquête épidémiologique ne soit tout simplement pas parvenue à faire ressortir la transmission de personne à personne la plus probable, notamment vu le grand nombre de cas asymptomatiques d’infections par le SRAS-CoV-2. Bien que l’énumération des étapes d’une enquête sur une flambée³⁶ dépasse le cadre du présent document, un évaluateur spécialisé suggère les pratiques exemplaires suivantes :

• Faire tout ce qui est possible pour retracer le premier cas de la chaîne de transmission, qui pourrait ne pas être le cas index;
• Faire tout ce qui est possible pour retracer tous les cas (suspectés et confirmés en laboratoire), et noter scrupuleusement les dates d’apparition de la maladie et les symptômes durant les trois premiers jours de maladie;
• Déterminer les cas probables de transmission de personne à personne, y compris avec des membres de la famille, des colocataires et des personnes d’un réseau social étendu;
• Mettre autant d’efforts pour retracer tous les cas négatifs par un recensement complet de l’immeuble et des tests à grande échelle;
• Ne pas oublier que les modes et les voies de transmission peuvent changer au cours d’une flambée. On peut le constater en séparant les cas par sous-foyers ou par périodes (par défaut, des périodes de deux semaines), puis en cherchant des liens entre les cas : activités communes, réseau social et caractéristiques de l’immeuble. Élaborer les hypothèses de transmission qui cadrent le mieux avec la période de temps;
• Utiliser l’écouvillonnage de surface pour détecter l’ARN viral afin de confirmer les principaux points de transmission. Garder en tête qu’il est parfois difficile de détecter un signal, car trop de temps s’est écoulé, trop de mains ont touché la surface ou le nettoyage a eu lieu avant l’échantillonnage.

La vidéosurveillance a été utilisée par l’équipe de M. Kang⁴ et celle de G. Lin⁵ afin de déterminer avec qui les personnes infectées ont interagi dans un ascenseur et la durée de leurs interactions lors de la même flambée. Bien que les membres du premier ménage infecté (portant un masque) aient emprunté l’ascenseur avec une autre personne à trois occasions, aucune transmission ne s’est ensuivie. Même lorsque les personnes infectées ont pris l’ascenseur sans masque, les chercheurs ont pu établir que personne ayant utilisé l’ascenseur dans les 30 minutes suivantes n’avait contracté le virus. Comme les résidents utilisaient une carte magnétique pour actionner l’ascenseur (aucun bouton à presser), il semblerait que ni les surfaces communes ni la transmission par particules respiratoires dans l’ascenseur n’aient eu un rôle à jouer dans cette flambée. Il est également à noter que le visionnement de ce genre d’activités de surveillance physique est chronophage et pourrait porter atteinte à la vie privée.

Échantillonnage environnemental. Les enquêtes sur les flambées comportent fréquemment un écouvillonnage de surfaces³⁷ et un échantillonnage de l’air³⁸, à la fois pour déterminer le mode de transmission et pour évaluer le risque pour les autres occupants. Toutefois, l’échantillonnage environnemental donne une compréhension limitée de la flambée, pour deux raisons. D’abord, la présence d’ARN viral dans l’air ou sur les surfaces ne signifie pas nécessairement qu’une autre personne a été infectée : la transmission peut s’être produite d’une, voire de plusieurs autres façons. Deuxièmement, le virus peut être difficile à détecter.

2. Dumont-Leblond et son équipe⁶ ont recueilli un échantillon d’aérosols et deux échantillons de surfaces dans les chambres de 31 patients atteints de la COVID-19 dans plusieurs établissements de soins de longue durée. Bien que l’échantillonnage se soit produit sur quatre heures et à seulement deux mètres de distance des patients infectés, aucun des échantillons ne contenait de trace détectable d’ARN de SRAS-CoV-2. Les auteurs attribuent cela à la dégradation durant l’échantillonnage ou à la baisse générale d’ARN viral dans les voies respiratoires avec la progression de la maladie. Il est à noter, cependant, qu’environ un tiers des échantillons de surfaces contenaient de l’ARN viral, y compris pour les surfaces sans contact (p. ex., les cadres de porte et les étagères en hauteur), hors de la trajectoire des gouttelettes, ce qui indique la présence d’un aérosol à courte durée de vie, mais possiblement en quantité insuffisante pour être détecté dans une période d’échantillonnage de 4 heures. L’écouvillonnage des surfaces sans contact pourrait en fait être un meilleur indicateur de la présence de particules respiratoires que l’échantillonnage de l’air après coup.

L’échantillonnage des surfaces a également d’autres limites; des facteurs comme le passage du temps, les autres mains entrées en contact avec la surface et la fréquence du nettoyage nuisent à la détection du virus. C. Xie et ses collègues⁹ ont procédé à un échantillonnage complet de l’air et des surfaces dans un ascenseur et deux logements impliqués dans une flambée. Aucun ARN viral n’a été détecté par échantillonnage de l’air, ce qui était à prévoir compte tenu du fait que les personnes infectées avaient déjà été hospitalisées de trois à six jours avant. Cependant, seule une des 31 surfaces fréquemment touchées contenait de l’ARN (la poignée de porte d’entrée d’un logement infecté), car toutes les autres surfaces avaient été nettoyées à plusieurs reprises. Des expériences comme celles-ci montrent que l’échantillonnage de l’air et des surfaces donnent parfois peu de renseignements sur une flambée.

Une exception notable est toutefois décrite dans l’étude de M. Kang et ses collègues⁴, qui ont procédé à l’échantillonnage des surfaces dans la salle de bain d’un appartement inoccupé depuis novembre 2019 environ (avant la flambée et probablement la pandémie). Ils sont partis de l’hypothèse de travail selon laquelle les colonnes de plomberie avaient constitué la voie de transmission d’aérosols fécaux des appartements inférieurs jusqu’à deux autres appartements 10 étages au-dessus, ce qui aurait entraîné la présence d’ARN de SRAS-CoV-2 dans les autres logements rattachés à la même colonne. En fait, un écouvillon combiné de la poignée de la douche, du lavabo et du robinet de la salle de bain reliée du 16^e étage a révélé la présence d’ARN viral, appuyant la théorie de la colonne de plomberie. Cette hypothèse suppose que le logement était réellement inoccupé et que l’air contaminé n’aurait eu aucun autre moyen d’y pénétrer (p. ex., que les fenêtres de la salle de bain étaient fermées).

Analyses du débit d’air. Deux études ont vérifié si l’air pouvait entrer et sortir des logements reliés à la verticale par les colonnes de plomberie. G. Lin et ses collègues⁵ ont utilisé un anémomètre thermique relativement peu cher, habituellement utilisé pour mesurer la vitesse de l’air dans les conduits de ventilation, pour mesurer la vitesse de l’air sous la baignoire et le siphon de sol dans les logements des étages supérieurs. Les auteurs ont découvert que d’actionner la chasse d’eau dans l’appartement « source » faisait augmenter la vitesse de l’air dans les siphons des salles de bains des étages supérieurs, asséchés au préalable pour laisser l’air circuler. G. Lin et ses collègues⁵ ont ensuite mené de multiples expériences avec des gaz traceurs. Au cours de la première, ils ont versé du chloroforme et du tétrachlorure de carbone[1] dans le siphon de sol de l’appartement « source », pour ensuite recueillir des échantillons de gaz dans les deux logements aux étages supérieurs (mais pas inférieurs) du logement source 30 et 60 minutes plus tard. L’infiltration était plus marquée dans la salle de bain au siphon asséché. Dans la même flambée, M. Kang et ses collègues⁴ ont injecté de l’éthane dans le logement du cas index et ont prouvé qu’il était détectable dans les salles de bains des étages supérieurs et inférieurs.

D’autres recherches menées par G. Lin et ses collègues⁵ ont révélé que la colonne de ventilation de l’appartement de l’étage avait été modifiée de façon inappropriée : le tuyau avait été réduit en diamètre et plié à angle droit, ce qui bloquait l’évacuation de l’air vers le haut de la colonne. Lors d’une deuxième série d’expériences avec des gaz traceurs menée dans une colonne non modifiée, aucun gaz n’a été détecté après 30 ou 60 minutes. Ensemble, ces deux études sur une flambée dans un immeuble à logements de Guangzhou tendent à prouver que l’air pouvait circuler d’une salle de bain à l’autre par les colonnes de plomberie. En l’absence de données probantes à l’effet que des aérosols viraux empruntaient le même chemin (impossible de les recueillir après et recréation déconseillée), le séquençage génomique liant les trois ménages laisse croire que c’est ce qui s’est produit.

Pour d’autres renseignements utiles sur l’analyse des fuites d’air dans les immeubles à logements, lire les travaux de C. H, Lozinksy et M. F. Touchie²¹. De plus, la Société canadienne d’hypothèques et de logement²⁶ fournit des ressources pour réduire les fuites d’air.

La mécanique des fluides numériques est une science qui vise à modéliser ou à prévoir le mouvement des fluides (dans le cas qui nous occupe, un gaz porteur d’aérosols viraux) dans un espace clos selon les conditions de limite créées par diverses surfaces et les lois de la thermodynamique. Bien que la modélisation numérique en mécanique des fluides puisse être considérée comme une entreprise plutôt gourmande en ressources (puissance informatique et expertise requise), il peut s’avérer particulièrement utile d’analyser les hypothèses de circulation d’un point A à un point B. En outre, la capacité de visualiser le débit est extrêmement utile pour communiquer les risques et concevoir les interventions. M. Kang et ses collègues⁴, qui se sont servis de la modélisation numérique en mécanique des fluides pour estimer la pression dans les salles de bain causée par l’effet du vent, ont découvert que les appartements touchés, à pression négative, avaient probablement aspiré l’air par le siphon de sol. Cette donnée et sa représentation visuelle ont constitué des moyens utiles de réunir les diverses sources de données à l’appui de leur hypothèse de mode de transmission.

Contextualisation des risques de flambées dans les immeubles à logements et mesures d’atténuation des risques appropriées

Notre revue laisse penser que les colonnes de plomberie, de même que la circulation de l’air entre les logements engendrée par des forces naturelles (effet de cheminée, vent), constituent un risque de transmission indirecte dans un immeuble à logements. Toutefois, étant donné le grand nombre de personnes (et de cas de COVID-19) dans ce type d’immeuble, le faible nombre d’incidents documentés nous indique que de tels événements sont rares. Il s’en est toutefois probablement produit d’autres qui n’ont pas fait l’objet de publication ou d’enquête exhaustive. Malgré cela, les flambées dans les immeubles à logements par transmission indirecte ne semblent pas avoir contribué de façon importante à la pandémie.

Si ce phénomène est rare, il n’en demeure pas moins qu’il génère de grandes craintes, surtout en ce qui a trait à la propagation de variants de SRAS-CoV-2 sous surveillance³⁹. Bien que le risque de transmission indirecte soit faible, les mesures de précaution ci-dessous, à considérer comme générales, visent à favoriser la santé des occupants.

Renforcement des mesures de santé publique. Le principal moyen de prévenir la transmission dans les immeubles à logements est de limiter la cause la plus courante de transmission (contact étroit) en empêchant les rassemblements et en limitant le nombre de personnes dans les espaces communs. Les gestionnaires doivent également poursuivre les programmes de nettoyage intensif et continuer à faire respecter les autres mesures de santé publique de base, comme l’hygiène des mains et le port du masque. En raison de la lassitude à l’égard de la pandémie, il pourrait être nécessaire de revoir régulièrement les stratégies de communication pour maintenir l’adhésion des occupants. L’Organisation mondiale de la Santé a créer des ressources pour s’attaquer à cet enjeu de taille⁴⁰.

Bon fonctionnement des systèmes d’immeubles. Pour l’apport d’air frais et l’évacuation de l’air confiné ou contaminé, il est primordial de bien entretenir le système de CVC. Dans les vieux immeubles qui dépendent de la pressurisation des couloirs, ces systèmes sont également essentiels au maintien de la circulation de l’air et de la différence de pression pour éviter l’infiltration d’air contaminé dans les corridors. De même, les colonnes de plomberie doivent être nettoyées régulièrement pour permettre la circulation des eaux usées et empêcher les reflux d’eaux usées ou d’air dans les installations de salles de bain ou de cuisine. L’Organisation mondiale de la Santé⁴¹ et la ASHRAE⁴² ont fourni des ressources techniques détaillées pour la ventilation des immeubles à logements lors de la pandémie; il n’existe pas de ressources équivalentes sur les colonnes de plomberie.

Ouverture des fenêtres des logements. L’ouverture des fenêtres pour accroître la ventilation naturelle et diminuer le risque de transmission entre les ménages est une recommandation phare de santé publique depuis le début de la pandémie⁴³. Dans les milieux à forte densité, l’ouverture d’une fenêtre à elle seule améliore la circulation de l’air et réduit la présence de particules respiratoires, ce qui entraîne une baisse générale du risque de transmission^44, 45. Cependant, comme le laissent croire deux flambées mentionnées plus tôt, l’air qui passe à travers l’enveloppe de l’immeuble peut avoir un effet sur la pression intérieure et provoquer une circulation d’air contaminé entre les logements. Malgré tout, comme la transmission entre les ménages demeure une cause de COVID-19 beaucoup plus fréquente, il faut encourager l’ouverture des fenêtres le plus possible.

Conclusion

Les arrêtés de santé publique en lien avec la quarantaine et l’isolement présument que ces pratiques peuvent être effectuées de manière sécuritaire dans des immeubles de condos ou d’appartements. Dans la vaste majorité des cas, c’est vrai. Si plusieurs flambées dans des immeubles à logements ont fait l’objet de publications, ces incidents semblent rares relativement au nombre élevé de personnes qui y résident. Les études passées en revue ici suggèrent que l’exposition dans des ascenseurs partagés et la circulation passive de l’air par les colonnes de plomberie pourraient avoir été à l’origine de la transmission de SRAS-CoV-2, mais l’analyse de ces voies était superficielle (dans la plupart des cas) et la transmission de la communauté environnante a mal été évaluée. Les nombreuses analyses environnementales ont servi à examiner des voies hypothétiques (ce qui aurait pu se produire) plutôt qu’à confirmer le mode de transmission. Malgré tout, ces cas très rares nous aident à prendre conscience des systèmes d’immeubles complexes et souvent invisibles contribuent de manière essentielle à un environnement intérieur sain. Les données indiquent que le maintien des mesures sanitaires de base combiné à un entretien adéquat des immeubles à logements aidera à protéger leurs occupants.

[1] Étant donné que ces substances sont toxiques et malodorantes, elles ne doivent pas être utilisées si des logements de la colonne sont occupés.

Remerciements

L’auteure souhaite remercier les experts suivants pour leur contribution : Tom Kosatsky (Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique), JinHee Kim, Vince Spilchuk, Sue Keller-Olaman et James Johnson de Santé publique Ontario, Diana Bark (résidente en santé publique et en médecine préventive, Université de la Colombie-Britannique), et Michele Wiens et Juliette O’Keeffe du CCNSE.

Références

[1] Étant donné que ces substances sont toxiques et malodorantes, elles ne doivent pas être utilisées si des logements de la colonne sont occupés.

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Tableau 1. Publications sur des flambées dans des immeubles à logements impliquant une transmission indirecte présumée de janvier 2020 à mars 2021.

Tableau 2. Sélection de flambées suspectées dans des immeubles à logements rapportées dans les médias de janvier 2020 à mars 2021.

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